Britse neuroloog Michael Barnes over medicinale cannabis

Steeds vaker bereiken ons via de media verslagen over medicinale cannabis (MC). Daarbij komen experten met zeer tegenstrijdige meningen aan bod. Voor de leek is het onbegonnen werk om in deze academische onenigheid de feiten van de vooroordelen te onderscheiden.
Total
29
Shares

Ons lijkt het een goede strategie om het belang van een deskundige zijn/haar opinie af te leiden aan de hand van zijn/haar portfolio. Daarom interviewen we prof. en neuroloog Michael Barnes[1] over medicinale cannabis en chronische pijnen. Hij voerde jaren onderzoek rond de effecten van medicinale cannabis en doceert het ook aan geneeskundestudenten.

Wie is Michael Barnes?

Sinds drie decennia is hij een hoog aangeschreven Brits neuroloog, gespecialiseerd in neurologische revalidatie na hersenletsel.

  • Vandaag richt zijn onderzoek zich op het herstel van hersenbeschadiging, evenals spasticiteitsmanagement en cannabisgeneeskunde. Twintig jaar geleden bestudeerde hij voornamelijk multiple sclerose (MS). Het was toen dat hij zijn patiënten voor het eerst hoorde getuigen over cannabisgebruik voor therapeutische doeleinden.
  • Omstreeks 2000 werd hij vanwege zijn expertise op het gebied van MS, door het Britse farmaceutische bedrijf GW Pharmaceuticals (GWP), aangetrokken als een expertconsulent in een onderzoek naar, en de ontwikkeling van, cannabis als een behandeling om de symptomen van MS te bestrijden.
  • In mei 2016 werd hij samen met zijn dochter Jennifer (klinisch psychologe) door een Britse parlementaire onderzoekscommissie gevraagd om een rapport te schrijven over de therapeutische effecten van MC.
  • Samen met een groep andere mensen zorgde hij ervoor dat een epileptische jongen MC legaal kon gebruiken. Dit was het eerste cannabisrecept in het VK.
  • Last but not least doceert hij de enige cursus over het endocannabinoïdensysteem (ECS), vereist om de werking van MC te begrijpen, aan geneeskundestudenten in Groot-Brittannië en via het gratis online lesprogramma The Academy of Medical Cannabis.
Wat dacht u toen MS patiënten u twintig jaar geleden vertelden dat ze cannabis rookten om hun MS symptomen te counteren?

Weet u, de mensen die me deze verhalen vertelden waren allemaal zeer gewone mensen. Voor mij betekende dit dat MC hen wel moest helpen. Waarom zouden deze mensen anders het risico willen ondergaan om gecriminaliseerd te worden? Toen ik informeel bij mijn patiënten informeerde of ze al dan niet cannabis voor therapeutische doeleinden gebruikte, bleek ongeveer de helft van hen deze vorm van zelfmedicatie toe te passen. Ik was stomverbaasd! Deze bevindingen motiveerde me om op eigen houtje de wetenschappelijke literatuur te gaan raadplegen. Dit was noodzakelijk omdat mijn universitaire opleiding tot arts me niet op het fenomeen medicinale cannabis voorbereidde.

Hoe bedoelt u?

Het endocannabinoïdensysteem (ECS), waaraan de inname en werking van cannabis voor medische doeleinden gekoppeld is, werd pas in het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw ontdekt. Op dat moment was ik al een afgestudeerd, maar klaarblijkelijk geen volleerd, arts. Om de getuigenissen van mijn (MS) patiënten wetenschappelijk te kunnen begrijpen was ik genoodzaakt een extra inspanning te leveren om de wetenschappelijke literatuur aangaande het ECS en MC zelf te doorpluizen. Tot mijn grote spijt stel ik vijfentwintig jaar later vast dat het ECS en MC nog steeds ontbreken in de universitaire opleiding van artsen. In het VK wordt bij mijn weten maar één cursus over het ECS en MC op een universiteit gedoceerd. En die cursus kan u bij mij aan de Universiteit van Leeds volgen.

Daarnaast ben ik docent bij The Academy of Medical Cannabis[2]. Het is een gratis online lesprogramma ontworpen voor artsen, maar het is voor iedereen toegankelijk. Tien modules vormen de basiscursus. Verder zijn er verscheidene add-on modules die dieper ingaan op specifieke thema’s  zoals pijn, epilepsie, etc… De cursussen zijn in verschillende talen vertaald en hebben een land-specifieke module. Hierin worden de voorschriften voor het voorschrijven van MC per land uit de doeken gedaan.

Toen u zich beroepsmatig nog concentreerde op MS kwam het Britse farmaceutische bedrijf GWP bij u aankloppen om hen te helpen bij de ontwikkeling van een op cannabis gebaseerd medicijn dat de symptomen van MS diende te bestrijden. Hoe ging dit precies in zijn werk en hoe kijkt u nu terug op deze periode?

Omdat ik met mijn werk enige expertise op het domein van spasmen en MS behaalde, werd ik door GWP gevraagd om mee te werken aan de ontwikkeling van Sativex, het medicijn in kwestie. Ik ondertekende het experten rapport waardoor Sativex in de EU onderzocht kon worden en uiteindelijk in 30 verschillende landen op de markt kwam. Toch keurde het National Institute for Health and Care Excellence (NICE), een Britse  overheidsorganisatie die met haar richtlijnen de volksgezondheid beoogt te optimaliseren, de vermarkting in het VK van Sativex af. Volgens hen is Sativex te duur in verhouding met de door haar bewezen therapeutische effecten. NICE heeft gelijk, Sativex werkt wel bij spasticiteit maar er zijn goedkopere, even goedwerkende, alternatieven.

Tegelijkertijd moeten we dankbaar zijn voor het pionierswerk dat GWP ondernam. Het bedrijf heeft zeer goed werk geleverd. Maar de prijzen voor hun producten zijn volgens mij te hoog. Ik kan begrijpen dat een bedrijf haar investeringen met winst wil terugverdienen maar de verhouding is disproportioneel.

Bovendien heb ik inmiddels begrepen dat MC beter werkt wanneer de hele plant gebruikt wordt, in de wetenschappelijke literatuur beschrijft men deze betere werking als het Entourage effect. Het betekent dat de verschillende cannabiselementen elkaars werking optimaliseren.  Maar GWP en andere farmaceutische bedrijven neigen om op cannabis gebaseerde medicijnen te ontwikkelen waarbij ze maar één of twee cannabiscomponenten gebruiken. Deze geïsoleerde vormen zijn makkelijker om onderzoek mee uit te voeren maar werken minder goed dan wanneer men de volledige plant gebruikt.

Doen ze dit omdat ze makkelijker geïsoleerde vormen kunnen patenteren?

Dit kan een rol spelen maar ik denk dat het eerder omwille van de complexiteit van het  onderzoek met de volledige cannabisplant is. De huidige meest toegepaste wetenschappelijke methodologie leent zich moeilijk voor dergelijk ingewikkeld onderzoek. Cannabis telt meer dan vijfhonderd componenten waarvan meer dan honderd fytocannabinoïden, THC en CBD zijn de bekendste onder hen.

Stel dat een bedrijf een onderzoeksplan uitschrijft om te zien of MC bij pijn helpt. Dan is het voor de onderzoeker eenvoudiger om THC in een geïsoleerde vorm als actieve substantie te onderzoeken. Hij behoudt een grotere controle. Indien hij bijvoorbeeld vaststelt dat een THC gehalte van zes percent niet werkt, dan kan de hij heel makkelijk, en zonder veel extra kosten, een hoger of lager percentage THC gebruiken en observeren welk effect er dan optreedt.

Maar indien men heel de plant gebruikt om het effect op pijn te onderzoeken dan moet men al de verschillende componenten, vooral de fytocannabinoïden, onder controle houden. Dit is veel lastiger. Het onderzoek zou veel langer duren omdat men de juiste verhouding tussen de verschillende fytocannabinoïden moet zien te vinden. Vanzelfsprekend is dergelijk onderzoek veel duurder.

Is er een betere manier om onderzoek met de volledige cannabisplant uit te voeren?

Toch wel. In Nederland gebruikt men Patient inspired research. Dit soort onderzoek start door de getuigenissen van cannabisgebruikers te verzamelen. Stel, verschillende patiënten getuigen, onafhankelijk van elkaar, over een bepaald effect of verbetering van een kwaal (bijvoorbeeld pijn) na de inname van een bepaalde cannabisvariëteit.

Wanneer de patiënten nadien eveneens de door hun gebruikte variëteit (met gunstig effect) inleveren, kunnen onderzoekers in het labo nagaan welke fytocannabinoïden, met welke gehaltes, aanwezig zijn in de verschillende ingeleverde variëteiten. De wetenschappers kunnen nu de verschillende cannabissoorten met elkaar vergelijken en op zoek gaan naar een terugkerend cannabinoïdenprofiel of patroon van bepaalde cannabinoïden.

Vindt men een profiel, kan men zich toeleggen om een cannabisvariëteit met eenzelfde patroon te ontwikkelen.  Vermoedelijk heeft deze variëteit nu de gezochte therapeutische effecten. Testen gebeurt door de nieuw ontwikkelde MC-variëteit door pijnpatiënten te laten gebruiken en te observeren of de pijn daadwerkelijk afneemt of verdwijnt. Als het resultaat voldoet, kan men deze specifieke variëteit van MC op een grotere schaal gaan telen en aan patiënten aanbieden. Dit is een andere benadering om cannabis op haar kwaliteiten te testen, maar één waarbij men al de plantelementen behoudt.

In 2016 werd u door een parlementaire onderzoekscommissie, de All-Party Parliamentary Group on Drug Policy Reform, gevraagd om samen met uw dochter Jennifer, een klinisch psychologe, een rapport te schrijven over de therapeutische effecten van MC. Het rapport met als titel Cannabis: The Evidence for Medical Use [3]is ondertussen bij een breder publiek gekend als het Barnes Report. Vonden jullie bewijzen van de therapeutische effecten van MC?

Absoluut. We vonden in de wetenschappelijke literatuur goedebewijzen voor de therapeutische werkzaamheid van MC bij vier medische aandoeningen; chronische pijn, nausea en braken, spasticiteit en tenslotte bij angst. Bij deze laatste aandoening is het het geïsoleerde en niet-roesverwekkende cannabiselement cannabidiol (CBD) die de angst tempert. Bij de drie andere aandoeningen speelt het roesverwekkende, ook al is dit niet het doel bij medisch gebruik, THC een belangrijke rol bij het bestrijden van de aandoening.

Daarnaast vonden we matigbewijs voor de werkzaamheid van MC bij nog andere aandoeningen, zoals fybromyalgie, bepaalde symptomen bij de ziekte van Parkinson (stijfheid en tremor), post-traumatisch stressstoornis en slaapstoornissen. Verder kan MC dienen om eetlust op te wekken bij mensen die te mager zijn of geen eetlust hebben. Bovendien komen er steeds nieuwe onderzoeksresultaten binnen waardoor het duidelijk wordt dat MC nog bij andere ziekten kan ingezet worden. Ik denk bijvoorbeeld aan epilepsie. Voor deze neurologische aandoening zijn er ondertussen voldoende onderzoeken die aantonen dat cannabis, voornamelijk CBD, een goed hulpmiddel blijkt te zijn. Mocht ik vandaag opnieuw een rapport voor de onderzoekscommissie moeten schrijven, zou ik epilepsie in de categorie goedebewijzen onderbrengen.

Indien MC bij zoveel verschillende medische indicaties een therapeutische rol kan spelen betekent dit dan volgens u, dat er veel mensen baat bij het opnemen van MC in het artseninstrumentarium zouden hebben?

Zeer zeker. De grootste groep die er baat bij zou hebben is ongetwijfeld die van de chronische pijnpatiënten. Hoewel ze niet allemaal met MC geholpen zouden zijn, mogen we er vanuit gaan dat MC de symptomen van tenminste de helft van chronische pijnlijders kan verbeteren. Bovendien zou een aanzienlijke groep pijnpatiënten hun opioïdengebruik kunnen verminderen of helemaal stoppen. Gezien de kwalijke en soms fatale neveneffecten van opioïdengebruik is dit op zich al een reële verbetering. Ik herinner er u aan dat opioïden verleden jaar, in de VS, de ongewenste dood van 64.000 zieke mensen veroorzaakten. Van cannabis kan men farmacologisch gezien niet sterven! Als medicijn is het in het algemeen een weinig toxische en daarom ook veilige keuze.

Rekening houdend met de wetenschappelijke gegevens waarover we nu beschikken, kunnen we er, alle verschillende medische aandoeningen samengenomen, van uitgaan dat in het VK (bevolking +zestig miljoen) tussen anderhalf en twee miljoen patiënten heil bij MC gebruik zouden vinden.

Dat is een heel groot aantal en beweert u dat MC een betere pijnstiller is dan opioïden?

Ongetwijfeld! Niet bij acute pijn, en bij matige pijn kan een aspirine of een NSAID voldoende zijn. Maar bij chronische pijn is MC een veel beter hulpmiddel! Bij chronische pijn kan de patiënt trouwens beter geen opioïden gebruiken. Er zijn geen wetenschappelijke bewijzen dat deze behandeling ondersteunen en opioïden hebben zeer belastende neveneffecten.

Vreest u niet dat indien artsen massaal MC voorschrijven er overal (nieuwe) gevallen van psychoses zullen opduiken?

Toch niet. Voor de goede verstaander, mijn dochter heeft zich bij het maken van het rapport gebogen over cannabisgebruik in relatie met schizofrenie en verslaving. Maar ik kan natuurlijk haar bevindingen hier weergeven.

Ter ingeleide moet u weten dat CBD het roes veroorzakende effect van THC enorm mildert. Voorts is een cannabisroes beleven iets helemaal anders dan een psychose hebben. Volgens onderzoek zou men naar schatting tussen de 2.500 en 4.500 recreationelecannabisgebruikers moeten weerhouden om cannabis te gebruiken om één psychotische episode te voorkomen. Dat risico is dus veel kleiner dan veel mensen denken. Bovendien is het risico bij het gebruik van medicinalecannabis nog veel kleiner. Eén onderzoek toonde aan dat 29.000 vrouwelijke gebruikers weerhouden diende te worden van cannabisgebruik om één psychotische episode te voorkomen.

Het grote verschil in toxiciteit tussen de twee verschillende soorten cannabis wordt grotendeels verklaard door het feit dat recreatieve cannabis, die op de zwarte markt of op straat wordt gekocht, vaak een zeer hoog THC-gehalte heeft en, nog belangrijker, nauwelijks of geen CBD bevat. Tevens vindt men in de straat- of recreationele cannabis vaak insecticiden, pesticiden, zware metalen en andere ongewenste elementen. Het consumeren van dergelijke producten, die niet aanwezig zijn in MC, is natuurlijk niet bevorderlijk voor iemands (mentale) gezondheid.

Tegelijkertijd, zou ik geen THC bevattende MC aan iemand voorschrijven die zelf, of waarvan familieleden, al psychose(s) ontwikkelde. Bij deze kwetsbare mensen moet men veel voorzichtiger zijn. Maar zij vormen een zeer kleine subpopulatie en met een goed gevoerd anamnesegesprek kan men hen identificeren!

In de media vindt men zeer tegenstrijdige analyses van zogenaamde deskundigen over de therapeutische effecten van MC. Hoe verklaart u dit?

Er zijn verschillende  aspecten die meespelen, de belangrijkste twee zijn volgens mij de afwezigheid van kennis en de macht om deze onwetendheid intact te houden. Zoals ik eerder zei is het endocannabinoïdensysteem (ECS) pas 25 jaar geleden (of toch al!) ontdekt. Het ECS is een zeer uitgebreid neurotransmittersysteem in het menselijke lichaam, dat bij zeer veel fysiologische processen tussenkomt.

MC interageert met het ECS en kan zodoende, zeer veel verschillende ziekteverschijnselen min of meer counteren. Maar het onbegrijpelijke probleem is dat het ECS, zelfs vandaag nog, niet in het lessenpakket van de geneeskundestudent is opgenomen. Bijgevolg is er een groot gebrek aan kennis onder de afgestudeerde artsen over de waarde van MC! Daarbij komt dat aan het top van machtige artsenorganisaties, zoals het Royal College of Physicians (RCP) (vergelijkbaar met de Orde van artsen/geneesheren), vooral oudere conservatieve artsen, die vaak het bestaan van het ECS niet eens kennen, de therapieën bepalen die binnen de geneeskunde aandacht verdienen.

Dientengevolge bestaat er in de artsenwereld nauwelijks animo om de artsenkennis via de geneeskundeopleiding of eventuele nascholing bij te schaven. Onlangs meldde het RCP dat het, na het bestuderen van de wetenschappelijke literatuur, geen bewijzen van de therapeutische effecten van MC, vond. Ik vraag mij echt af hoe ze tot deze conclusie zijn gekomen!

Hoe reageren uw studenten wanneer u hen het ECS, en de rol die MC bij medische aandoeningen kan  spelen, uitlegt?

Ze zijn verbaasd over het feit dat ze nog nooit gehoord hebben van een zeer belangrijk en wijdverbreid neurotransmittersysteem dat zich onbetwistbaar, de wetenschappelijke literatuur beschrijft het al 25 jaar, in ons lichaam bevindt. Maar in tegenstelling tot oudere artsen, die vaak niet erkennen dat ze niets weten over het ECS en MC, noch willen horen en / of leren en er meestal ronduit negatieve vooroordelen over hebben, zie ik een groeiende interesse in het onderwerp bij mijn studenten .

Sinds 1 november 2018 is de wetgeving aangaande MC in het Verenigd Koninkrijk plotseling  aangepast. Artsen kunnen nu voor een patiënt, en dit bij iedere mogelijke aandoening, MC voorschrijven indien ze denken dat het voordelig voor de patiënt zou zijn. Waarom gebeurde dit zo abrupt en hoe vertaalt deze verandering zich in de artsenpraktijk?

De verandering kwam er na de zaak Alfie Dingley. Alfie is een achtjarige jongen die tot vijfhonderd epilepsieaanvallen per maand kreeg. Samen met anderen heb ik eraan bijgedragen dat Alfie de eerste patiënt werd die MC legaal in het VK ging gebruiken. We zijn daarvoor tot op het niveau van de voormalige Britse premier, Theresa May, in gesprek gegaan.

Omdat CBD olie in het VK illegaal was verhuisde Alfie aanvankelijk naar Nederland om daar de olie te kunnen gebruiken. Door de CBD druppels verbeterde zijn toestand aanzienlijk. Toen er later een beetje THC aan zijn CBD-regime werd toegevoegd, stopten zijn aanvallen een jaar lang helemaal! Zijn ouders wilden naar huis komen en begonnen de, uiteindelijk succesvolle, campagne om de Britse wet te veranderen. Alfie krijgt nu af en toe een aanval, maar ze zijn veel milder dan in het verleden. Zijn verhaal blijft een groot succes!

Het is waar dat een specialist door de wetswijziging nu eenvoudig MC kan voorschrijven. Maar vanwege de grote onwetendheid met betrekking tot de ECS / MC-relatie in het artsenkorps, zijn er slechts 3 artsen die samen voor 25 patiënten MC voorschrijven. Het gaat om een ​​pijnarts (18 patiënten), een kinderarts (6 patiënten) en ik schrijf het Alfie voor. Dit is duidelijk veel te weinig, aangezien ik schat dat tussen de anderhalf en twee miljoen patiënten verlichting van hun lijden met MC kunnen verwachten.

Om MC meer positieve bekendheid te geven en het gebruik ervan door artsen aan te moedigen, bevechten we vandaag in de eerste plaats het zeer conservatieve karakter van het artsencorps en hun toonaangevende organisaties. Ze voorkomen de verspreiding van kennis onder artsen. En de patiënten zijn hiervan het slachtoffer! We hebben nog een lange weg te gaan, maar we zetten elke dag een paar stappen voorwaarts.

Matti Häyry, professor sociale en morele filosofie aan de Universiteit van Helsinki, stelt dat een geïnformeerde volwassen patiënt over de individuele vrijheid moet beschikken om zelf zijn voorkeurbehandeling, ook als dat MC gebruik is, te kiezen[4]. Wat vindt u van zijn stelling?

De man heeft absoluut gelijk. Wij hebben als artsen de plicht om onze patiënten zo goed mogelijk te informeren over hun gezondheidstoestand. Wanneer er zich problemen voor doen moeten wij dat op een begrijpelijke manier aan de patiënt uitleggen. Nadien moet de arts de mogelijke behandelingen en hun mogelijke nevenwerkingen aan de patiënt kenbaar maken. Maar de uiteindelijke behandelingskeuze moet inderdaad bij de geïnformeerde patiënt liggen.

Voorts stelt Matti Häyry dat wanneer MC niet legaal verkrijgbaar is artsen dit bij de politieke leiders als onethisch moeten aanstippen en er moeten op aandringen om het verbod op te heffen. Gaat u nog altijd akkoord met professor Häyry?

Zoals ik eerder zei, heb ik me inderdaad vanuit een medisch ethisch standpunt ingezet om de goedkeuring voor Alfie geregeld te krijgen. En heel deze zaak mondde uiteindelijk uit in een wetsverandering. Dus ik ben het opnieuw eens met professor Häyry!

Wat vindt u van eigenteelt?

Waar een patiënt in staat is om zelf, of via een mantelzorger, MC voor eigen gebruik te telen ben ik een absolute voorstander. Maar in de realiteit zal het waarschijnlijk zo zijn dat de grote meerderheid van de patiënten hier niet voor zal kiezen. Zij willen op een eenvoudige manier kwaliteitsvolle MC bij de apotheek kunnen afhalen.

Patrick Dewals is politiek filosoof en de auteur van Medicinale cannabis. Meer dan een medische kwestie. Garant (ISBN 9789044136364).

Notes:

[1] Hier vindt u meer informatie over professor Barnes https://www.profmichaelbarnes.co.uk
[2] https://taomc.org/en
[3] https://www.drugsandalcohol.ie/26086/
[4] Häyry, M., 2004. Prescribing cannabis: freedom, autonomy, and values. Journal of Medical Ethics, 30, pp. 333-336 [e-journal] available at http://dx.doi.org/10.1136/jme.2002.001347

Total
29
Shares

Schrijf je in voor onze nieuwsbrief

Elke week bundelen we alle nieuwtjes voor jou samen in één handige nieuwsbrief.